Reemplazo parcial o total del arco aórtico: Experiencia en 23 pacientes / Partial or total replacement of the aortic arch: Experience in 23 patients

Background: Surgery of the aortic arch is a very complex procedure since it requires protective strategies for the brain, heart and rest of the body. Aim: To communicate our experience in the first 23 total or partial replacements of aortic arch. Material and methods: Retrospective search in the database of the Cardiovascular Surgery Unit for patients subjected to partial or total replacement of the aortic arch since 1998. Results: Between 1988 and 2002, 23 patients were operated. Seventeen had aortic dissection (10 acute and 7 chronic), five had an atherosclerotic aneurysm and one had a traumatic lesion. Thirteen patients were subjected to a replacement of the arch plus ascending aorta, six to a replacement of the arch plus descending aorta and four to a replacement of the arch, ascending and descending aorta. Seven patients had previous operation of the thoracic aorta. Arterial perfusion was done via the femoral artery, axillary artery or a combination of both. A hypothermic circulatory arrest was induced in 22; it was associated with cerebral retro perfusion alone in 8 patients, antegrade cerebral perfusion in 5; isolated or associated axillary perfusion was used in five patients. In seven, procedures on the aortic or mitral valve, or coronary artery operations were added. Operative mortality was 26%, 3 of the 8 patients operated as an emergency and 3 of 15 elective operations. There was no mortality among those without dissection and of 7 chronic dissections, one died. All patients were followed for an average of 45 months. Two patients required reinterventions on the aorta and one for colon cancer. There was one late death of unknown cause. Postoperative complications were agitation, bleeding and temporary vocal cord dysfunction. Conclusions: There is a learning curve, where more extensive operations, particularly those done as emergency or for dissections, had an increased operative risk.

Inducción anestésica en cirugía carotídea: comparación entre dos técnicas / Anesthetic induction in carotid surgery: comparasion between 2 techniques

Los pacientes sometidos a cirugía carotídea tienen un mayor riesgo cardiovascular. Esto y las características de la cirugía hacen deseable una óptima estabilidad hemodinámica en el intra y posoperatorio. El objetivo fue comparar dos técnicas de inducción anestésica en pacientes sometidos a endarterectomía carotídea electiva, en relación a la respuesta hemodinámica durante los períodos: posinducción, posintubación, preincisión y posincisión estandarizados previamente y condiciones de extubación al final de la cirugía. Un total de 21 pacientes fueron aleatoriamente asignados a uno de dos esquemas de inducción. Grupo I (G I)(n=10) Fentanyl 5µgrùkg-1 más Tiopental 4 mgùkg-1 y Grupo II (G II)(n=11) Alfentanil 120 µgrùkg-1. Entre grupos hubo diferencia sólo en los valores de PA, IC y LVSWI en el período posinducción. En ambos grupos hubo un descenso significativo en PA, IC y LVSWI en los períodos preincisión y posincisión. En el G II disminuyó, además, la FC presentándose un caso de bricardia extrema de difícil tratamiento. Dos pacientes, uno de cada grupo, no fueron estubados por no cumplir los criterios prefijados. La inducción con Alfentanil mostró menos variabilidad hemodinámica entre los períodos de medición, aunque la tendencia en ambos grupos fue al descenso de la PA hacia los períodos finales de estudio. La extubación fue comparable

Acceso auricular izquierdo traseptal y superior combinado / Transeptal left auricular access and up combinated

El acceso auricular izquierdo clásico, por detrás y paralelo al surco interauricular, no permite una buena exposición de la válvula mitral cuando la aurícula izquierda es de tamaño normal o sólo ligeramente aumentado. En reoperaciones, este acceso auricular izquierdo requiere de mayor disección del corazón, además, en esta situación, el anillo mitral se fija en una posición de más difícil exposición. Entre diciembre 1991 y octubre 1992, 25 pacientes fueron operados con un nuevo acceso auricular izquierdo transeptal y superior combinado. Se efectuaron 23 procedimientos mitrales (7 reoperaciones), en 8 casos asociados a otros procedimientos quirúrgicos cardiovasculares, una sección de Haz paraespecífico lateral izquierdo y una resección de mixoma auricular izquierdo. La técnica consiste en una amplia auriculotomía derecha, paralela y a 1,5 cm al surco aurículo-ventricular, exponiendo el tabique interauricular totalmente, el que es incidido desde el limbo inferior de la fosa ovalis hasta la incisión auricular derecha previa, extendiendo luego la incisión por el techo de la aurícula izquierda. En todos los casos se obtuvo un excelente acceso a la cavidad auricular izquierda y una muy buena exposición de la válvula mitral. No se produjeron desgarros de la pared auricular izquierda. No hubo hemorragia intraoperatoria por líneas de suturas y ningún paciente fue reexplorado por sangrado postoperatorio. El control ecocardiográfico no demostró comunicación interauricular residual en ningún caso. No hubo trastornos permanentes de la conducción aurículo-ventricular. No se observó una prolongación mayor del tiempo operatorio total, y en reoperaciones se requirió de menor disección del corazón. Este nuevo abordaje auricular izquierdo permite un excelente acceso a la aurícula izquierda, especialmente cuando ésta es de tamaño normal o ligeramente aumentado, y en reoperaciones cardíacas, y por lo tanto una muy buena exposición de la válvula mitral, sin distorsionar ninguna de las estructuras de ésta. La técnica no prolonga el procedimiento operatorio y no tiene morbilidad intrínseca

Evolución de las indicaciones, técnica quirúrgica y resultados de la revascularización miocárdica / Changes in the indications, surgical techniques and results of myocardial revascularization surgery

Durante los últimos 20 años, las indicaciones y técnica quirúrgica de la revascularización miocárdica han evolucionado en forma importante, por lo cual nos ha interesado estudiar estos cambios y su influencia sobre los resultados obtenidos en pacientes sometidos a este tratamiento quirúrgico. Con este objeto, se analizaron los factores clínicos (edad, capacidad funcional, antecedentes mórbidos, factores de riesgo y patologías asociadas), la cinecoronariografía selectiva, la técnica quirúrgica, y los resultados de la intervención (mortalidad, morbilidad y estadía hospitalaria) de 400 pacientes de un total de 2.410 casos intervenidos entre 1970-1990. Estos pacientes fueron divididos en cuatro grupos que incluyen los primeros cien pacientes operados en forma consecutiva de puente aortocoronario exclusivo (electivos o urgencias) durante los años 1975 (grupo I), 1980 (grupo II), 1985 (grupo III) y 1990 (grupo IV). Los cambios observados en la técnica quirúrgica incluyeron el uso progresivamente mayor de la arteria mamaria interna (20%, 12%, 60%, 86%, respectivamente), el uso de magnificación óptica en el grupo II y siguientes y luego hipotermia a 25§C y cardioplejía usados en los grupos III y IV. La edad promedio, el porcentaje de pacientes mayores de 70 años, de pacientes intervenidos con infarto reciente (<30 días) de enfermos con lesión de tres vasos, y de pacientes que recibieron tres o más puentes aortocoronarios, fueron progresivamente mayores en el tiempo, y comparados los grupos entre sí, la diferencia tuvo significancia estadística (p<0,001). En cambio, la estadía intrahospitalaria postoperatoria fue decreciente durante el período analizado (14, 12, 9 y 9 días, respectivamente) y la morbilidad y mortalidad permanecieron estables, esta última en el 1%. Concluimos que la cirugía de revascularización miocárdica se ha ido efectuando en pacientes progresivamente más graves y con factores de riesgo mayores, manteniendo la morbimortalidad estable

Síndrome de Wolff Parkinson White: resultados alejados del tratamiento quirúrgico / Wolff-Parkinson-White syndrome: late results of surgical treatment

We followed 25 patients operated on for Wolff-Parkinson-White syndrome between august 1985 and octuber 1989. Their mean age was 37 ñ 12 years and arrhythmia had been present for 5 to 30 years. A mean of 3.3 ñ 1.2 years antiarrhytmic agents had failed in controlling rrecurrences. Tachycardia was orthodromic in 21 patients and antidromic in 1, while 3 patients presented rapid atrial fibrillation with hemodynamic deterioration. Drug refractoriness (n = 23) or intolerance (n = 2) were the main surgical indications. The location of accessory pathways was lateral in 19 patients, anteroseptal in 3, posteroseptal in 2, postero lateral in 1 and right lateral in 1 patient. One patient hada a double pathway. There was no surgical mortality. After a follow-up period ranging from 1 to 50 months reccurence of arrythmia was observed in one patient and electrophysiologic evaluation showed persistance of a left lateral pathway in another. The remaining 24 patients are free of symptoms at the end of follow up. Thus, surgical treatment is a curative therapy for most patients with WPW

Tratamiento quirúrgico del síndrome de Wolff-Parkinson-White / Surgical treatment of Wolff-Parkinson-White syndrome

La sección quirúrgica de los haces paraespecíficos ha demostrado ser un tratamiento eficaz para las taquicardias del síndrome de Wolff-Parkinson-White. Comunicamos nuestra experiencia con el tratamiento quirúrgico de 9 pacientes, 7 mujeres y 2 hombres, con edad promedio de 30 años. Siete pacientes tuvieron haces laterales izquierdos, 2 posteroseptales y 1 anteroseptal (1 pt con 2 haces) diagnosticados mediante estudio electrofisiológico preoperatório. La intervención se realizó con circulación extracorpórea en normotermia para los haces derechos y con hipotemia sistémica y cardioplejía en los haces izquierdos. El mapeo intraoperatorio permitió la exacta ubicación de los haces responsables de la preexitación. No hubo mortalidad ni morbilidad perioperatoria. En el 100% de los pacientes se observó eliminación de la preexitación en el estudio electrofisiológico intra y postoperatorio antes del alta. Todos los pacientes mantuvieron ritmo sinusal. En el seguimiento alejado (promedio 7 meses), todos los pacientes están en buenas condiciones, sin medicamentos antiarrítmicos y libres de nuevas crisis de taquicardia, excepto 1 pt en quien reapareció la preexitación. Concluimos que el tratamiento quirúrgico tiene un riesgo bajo y éxito del 90% en la sección definitiva del haz paraespecífico. Postulamos que la cirugía constituye un excelente alternativa de tratamiento para el síndrome de Wolff-Parkinson-White

Reemplazo de la aorta ascendente y válvula aórtica con reimplante de las arterias coronarias / Replacement of the ascending aorta and aortic valve with reimplantation of the coronary arteries

La reparación paliativa de los aneurismas de la aorta ascendente tiene una recidiva alta por tratarse de una patología degenerativa que compromete la aorta desde el anillo valvular. Actualmente se prefiere el tratamiento definitivo que consiste en el reemplazo de la aorta ascendente junto con la válvula aórtica. Entre marzo de 1978 y octubre de 1983 hemos intervenido 8 pacientes con esta patología. Cinco casos presentaban disección de la aorta de tipo proximal y 2 se operaron en etapa aguda. La indicación operatória fue insuficiencia aórtica grave en 6 pacientes y disección aguda en los 2 restantes. La reparación del aneurisma se realizó con prótesis de dacrón que tiene incorporada una válvula de Bejork-Shiley sobre la cual se reimplantaron los ostia coronarios. El estudio histológico de la aorta demostró necrosis quística de la túnica media en todos los casos. Dos pacientes fallecieron por complicaciones quirúrgicas y los 6 restantes fueron dados de alta bien. El control alejado (x = 21,6 meses) reveló que 5 pacientes están asintomáticos y sin recidiva, 1 falleció a los 15 meses. La técnica de esta grave patología con buenos resultados alejados y sin recidivas